Definisi dan Proses Asuhan Keperawatan

Definisi dan Proses Asuhan Keperawatan

Model ilmu keperawatan berdasarkan adaptasi Roy (Nursalam, 2008) memberikan pedoman kepada perawat dalam mengembangkan asuhan keperawatan. Unsur proses keperawatan meliputi pengkajian, penetapan diagnosis keperawatan, intervenís dan evaluasi.

1.    Pengkajian Keperawatan

Perawat mengumpulkan data tentang status kesehatan klien serta sistematis menyeluruh, akurat, singkat dan berkesinambungan. Rasionalnya pengkajian keperawatan merupakan aspek penting dalam proses keperawatan yang bertujuan menetapkan data dasar tentang tingkat kesehatan pasien yang digunakan untuk merumuskan masalah pasien dan sebagai rencana tindakan. Adapun kriteria proses, meliputi :

a.    Pengumpulan data dilakukan dengan cara anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik serta dari pemeriksaan penunjang.

b.    Sumber data adalah klien, keluarga, atau orang yang terkait, tim kesehatan, rekam medis dan catatan lain.

c.    Data yang dikumpulkan, difokuskan untuk mengidentifikasi :

1)   Status kesehatan klien masa lalu

2)   Status kesehatan klien saat ini

3)   Status biologis-psikologis-sosial-spiritual

4)   Respon terhadap terapi

5)   Harapan terhadap tingkat kesehatan yang optimal

6)   Resiko-resiko tinggi masalah

Proses pengkajian ini perawat menganalisis pola perubahan perilaku klien tentang ketidakefektifan respons atau respons adaptif yang memerlukan dukungan perawat. Jika ditemukan ketidakefektifan respons (maladaptif), perawat melaksanakan pengkajian tahap kedua. Pada tahap ini, perawat mengumpulkan data tentang stimulus fokal, konstekstual, dan residual yang berdampak pada klien. Proses ini bertujuan untuk mengklarifikasi penyebab dari masalah dan mengidentifikasi faktor kontekstual dan residual yang sesuai (Nursalam, 2008).

2.    Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah respons individu terhadap rangsangan yang timbul dari diri sendiri maupun luar (lingkugan). Sifat diagnosis keperawatan adalah (1) berorientasi pada kebutuhan dasar manusia, (2) menggambarkan respons individu terhadap proses, kondisi dan situasi sakit, (3) berubah jika respons individu juga berubah (Nursalam, 2008). Perawat menganalisa data pengkajian untuk merumuskan diagnose keperawatan.

Adapun kriteria proses, meliputi :

a.    Perencanaan diagnosa terdiri dari analisis, interpretasi data, indentifikasi masalah klien dan perumusan diagnosa keperawatan.

b.    Diagnosa keperawatan terdiri dari : masalah (P), penyebab (E) dan tanda atau gejala (S), atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE)

c.    Bekerjasama dengan klien, dan petugas kesehatan lain untuk memvalidasi diagnosa keperawatan

d.   Melakukan pengkajian ulang dan merevisi diagnosa berdasarkan data terbaru.

3.    Perencanaan Keperawatan

Perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah dan meningkatkan kesehatan klien. Kriteria proses, meliputi :

a.    Perencanaan terdiri dari penetapan prioritas masalah, tujuan dan rencana tindakan keperawatan.

b.    Bekerjasama dengan klien dalam menyusun rencana tindakan keperawatan

c.    Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan klien.

d.   Mendokumentasi rencana keperawatan.

4.    Implementasi

Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan. Kriteria proses, meliputi :

a.    Bekerjasama dengan klien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan

b.    Kolaborasi dengan tim kesehatan lain

c.    Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kesehatan klien

d.   Memberikan pendidikan pada klien dan keluarga mengenai konsep keterampilan asuhan diri serta membantu klien memodifikasi lingkungan yang digunakan.

e.    Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan respon klien.

5.    Evaluasi Keperawatan

Perawat mengevaluasi kemajuan klien terhadap tindakan keperawatandalam pencapaian tujuan dan merevisi data dasar dan perencanaan. Adapun kriteria prosesnya :

a.    Menyusun perencanaan evaluasi hasil dari intervensi secara komprehensif, tepat waktu dan terus menerus.

b.    Menggunakan data dasar dan respon klien dalam mengukur perkembangan kearah pencapaian tujuan

c.    Memvalidasi dan menganalisis data baru dengan teman sejawat

d.   Bekerjasama dengan klien keluarga untuk memodifikasi rencana asuhan keperawatan.

Mendokumentasi hasil evaluasi dan memodifikasi perencanaan.